医院作者：王荫华
关键词：痴呆；神经心理评估；诊断随着神经心理学的发展，神经心理评估在临床上得到广泛应用。通过神经心理评估所取得的资料对痴呆的诊断具有重要价值。神经心理评估方法包括神经心理检查相关的成套测验和量表。临床神经心理学应用心理测验测量人的行为，进而分析其与大脑功能系统结构的相互关系。l有关痴呆的神经心理评估的应用范围及其局限性测量人的心理现象可间接地通过对人的行为观察来衡量，要获得有意义的结果必须使用有效的测量工具。心理测验是一类测量人心理现象的方法，它通过数字或等级对事物进行描述，对人的行为进行量化并给出一个数量值。选用的心理测验需符合检查目的，还应具有一定信度和效度。1．1临床神经心理学检查的目的临床神经心理学是一个新的学科分支，其研究核心是人的大脑与行为之问的关系，研究重点是大脑高级机能障碍患者的诊断、分型、鉴别诊断、病因诊断、预后和治疗。该学科通过测定大脑损伤患者的认知、知觉、感觉一运动技能、思维、记忆、注意、情绪、个性等心理特点，并根据测定结果分析它们与大脑功能系统结构的相互关系，为大脑损伤病例提供定侧、定位诊断的症状学依据，提供疗效判定和预后的评定标准，并为制定高级神经技能的康复治疗程序和康复措施提供心理学依据。此外，心理学评估方法本身也是一种康复训练作业。1．2神经心理评估在临床痴呆诊断中的作用神经心理评估可以协助建立痴呆的诊断；有助于痴呆与意识障碍、谵妄、假性痴呆鉴别，如抑郁量表可有助于排除“抑郁性假性痴呆”；有助于在临床痴呆诊断中鉴别阿尔茨海默病(AD)、血管性痴呆(VaD)以及其他痴呆类型；对检测痴呆的附加症状，如情感障碍、人格障碍、精神病症状和行为异常具有重要作用；可以协助确定痴呆的严重程度并给予数量化以便于交流和比较，也有助于全面评估痴呆患者的症状全貌等。1．3神经心理评估的优点和局限性神经心理评估的优点是简便、易行、省时、易推广，并且能做到规范化和数量化。但它也存在明显的局限性：至今任何单个痴呆量表都不能全面满足痴呆诊断的要求，需根据临床或研究的不同目的来选择不同的量表，或两个或多个量表配合使用以相互补充；其最大局限性是不能代替临床医师的思维和判断，不能取代临床诊断；通过神经心理评估所取得的资料是诊断的重要参考资料，但其临床意义必须结合临床才能下结论。2老年期痴呆诊断和鉴别诊断美国精神障碍诊断和统计手册第四版(DSM—IV)关于痴呆的定义：多种认知功能缺陷，包括记忆损害和(或)至少以下认知障碍的1种：失语、失用、失认或执行功能障碍。认知损害足以严重到引起职业或社会功能的损害，并且与以往的高认知水平相比有所下降，而且这些表现均不发生在谵妄中。中外专家均赞同以上定义，认为痴呆是器质性疾病引起的一组获得性、持续性的多种严重认知功能衰退的临床综合征。患者在无意识障碍的情况下，如与患者原有认知水平相比，出现进行性下降的思维、记忆、认知、语言、视空间功能、情感行为和人格障碍等，可伴随精神和运动功能症状，且损害达到影响职业、社会功能或日常生活能力的程度，并影响患者的生活质量，即应考虑其患了痴呆。2．1诊断痴呆要全面检查精神状态在观察评定痴呆时应把握痴呆症状的全貌。痴呆的检查内容应包括：觉醒状态(意识水平)、心境和情感、行为举止和仪表、语言功能、视空间功能、有关的皮质功能、记忆功能、认知功能、思维内容。2．2痴呆的诊断应排除继发性痴呆和其他精神及情感性疾病痴呆的诊断还应排除其他原因引起的继发性痴呆和其他精神及情感性疾病，如正常压力脑积水、抑郁性假性痴呆、大脑占位性病变、药物所致痴呆、甲状腺功能低下、酒精中毒性痴呆、维生素B缺乏、神经性梅毒、Wilson病(肝豆状核变性)、精神分裂症等。2．3老年期痴呆诊断和鉴别诊断的思路与步骤本文作者通过其近3o年的临床实践，对临床上老年期痴呆诊断和鉴别诊断的思路与步骤总结为以下5点，以供参考。(1)痴呆诊断的确立：确定是否为痴呆。(2)痴呆的病因诊断(鉴别诊断)：确定属于哪一种类型的痴呆。(3)确定痴呆的严重程度。(4)确定有无精神行为异常综合征(BPSD)。(5)各种痴呆亚型的诊断与鉴别诊断及少见痴呆类型的确诊：需结合实验窒、神经心理学、神经电生理及功能影像学、正电子发射断层显像(PET)、基因分子等生物标记物、神经病理等证据支持。3与痴呆诊断和鉴别诊断有关的神经心理评估3．1排除意识障碍、谵妄的评估排除意识障碍和谵妄是痴呆检查与诊断的前提。判断患者有无意识障碍及意识障碍的程度非常重要。如果能对所给予的刺激性质和反应的特征加以描述，就能提供对意识水平的定量依据。目前应用的比较简单、可靠、易于判断的数量化方法包括Glasgow量表(GlasgowComaScale，GCS)和3-3-9度意识障碍评定法等。3．2确定医院焦虑、抑郁情绪自评表(HAD)、Zung抑郁自评量表、Beck抑郁问卷、老年抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表(Hamil—tonDepressionScale，HAMD)等。3．3确定有无认知功能障碍的神经心理评估3．3．1痴呆筛查评估：画钟测验(CDT)、简易精神状态检查表(MMSE)、长谷川痴呆量表(HDS)、3MS(在MMSE基础上增添了4个条目：出生日期和出生地、言语流畅性、相似性和延迟回忆)、认知能力筛查量表(CASI)简式(包括时间定向、言语流畅性、即刻与短时听觉词语记忆)、7分钟筛查量表(包括时间定向、言语流畅性、记忆及CDT)、常识一记忆一注意测验、认知能力甄别检查法、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、简易智力检测量表(abbreviatedmentaltestscore，AMTS)等。3．3．2常用的有关痴呆的成套测验：临床神经心理学测定高级神经机能状况的成套测验，能为大脑疾患患者的诊断和治疗提供帮助，已成为临床神经病学的重要措施之一。它在理论上能从病理角度提供扎实的基本资料，以说明心理行为与大脑的关系，在实践上能为临床神经病学医师提供更精确的疾病定位、定性诊断依据。目前常用的测验有：Halstead—Reitan神经心理成套测验(HRNB)、Iuria-一Nebraska神经心理成套测验(INNB)、韦氏成人智力量表(WechslerAdultIntelligenceScale，wAIS)、阿尔茨海默病评估量表一认知分量表(ADAS—cog)、Mattis痴呆评估量表(DRS)、扩充痴呆量表(ESD)、剑桥认知检查(CAMC()G)等。3．3．3记忆功能的评估：包括临床记忆量表(CMS)、韦氏记忆量表(WechslerMemoryScale，WMS)和一些用于单项记忆的检查项目。单项记忆检查用时较短，能够检查即刻记忆、延迟回忆和再认，对遗忘型轻度认知功能障碍(MCI)和早期AD敏感，并能够较好的区分二者及其他类型的认知障碍和痴呆。单项记忆检查如言语性记忆、Rey听觉词语学习测验(Reyauditoryverballearningtest，RAVLT)、WHO—UCIA听觉词语学习测验(Wor1dHealthOrganization—UniversityofCali—fornia—IOSAngelesauditoryverballearningtest。WH()一UCIAAVIT)、California词语学习测验(Californiaverballearningtest，CVIT)、视觉记忆、Rey复杂图形测验(Rey
