作者亚里·格维翁（YariGvion）/阿米特·福克勒（AmitFachler）
翻译聂雨婷
摘要
青少年处于一个十分动荡的时期，经历着巨大的生理和心理变化。因此，自杀成为西方国家15-24岁青少年及年轻人死亡的主要原因，也就不足为奇了。很多青少年心理治疗师都会遇到反复自杀的青少年患者。这会让治疗关系面临挑战，并以一种独特的方式影响着治疗空间。本文主要讨论了与自杀青少年工作时会遇到的治疗联盟问题。尽管相关主题的针对成年人的研究很多，但缺乏对自杀青少年心理治疗联盟特点的研究。本文通过两个案例阐明了这一独特的治疗联盟。
自杀在15-24岁的年轻人中很普遍，是导致全球青少年死亡的第二大原因（WHO,）。影响青少年自杀意图的因素有抑郁症患病率增加、冲动性（GvionFachler,）、鲁莽以及付诸行动（Blos,）。这些因素使得治疗关系面临挑战，且以一种独特的方式影响着治疗空间。
对青少年自杀的精神分析可以追溯到20世纪早期，当时德国和澳大利亚的青少年自杀问题十分突出（Neubauer,）。维也纳精神分析学会举行了一次题为“论自杀，尤其是青少年”的研讨会（Friedman，年）。虽然最终没有提出一个全面的理论，但形成了一些关于自杀本质的重要观点。这些观点为自杀的精神分析理论奠定了基础。弗洛伊德曾尝试理解将攻击转向自身（如自杀）的行为，他后来提出自杀是由于主体丧失了某一有着矛盾情感的客体，主体一方面十分珍视该客体，另一方面又内化了对客体的批评、讨厌和憎恶（Freud,）。弗洛伊德的思想促使门宁格（Menninger，)和施奈德曼(Shnaidman，）等理论家发展出了各种关于自杀的心理动力学理论。然而每个心理发展阶段都不尽相同，青春期的自杀模式可能尤为特殊。
本文主要讨论了对自杀青少年进行心理治疗时所面临的治疗联盟问题。尽管相关主题的针对成年人的研究很多，但缺乏对自杀青少年心理治疗联盟特点的研究。我们将探索早期生活经历和青春期发展任务在导致自杀行为中的关键作用，以及它们对治疗关系的影响。
青春期
青春期的心理动力、精神状态与生理成熟的痛苦有密切关系。认知发展和抽象思维为青少年独特感乃至自大感的发展提供了基础。然而，由于青少年在自我探索过程中会遭遇困难和打击，他们可能会对内在自我产生厌恶和焦虑，而这会引发强烈的羞愧感和自我憎恨。在这种情况下，青少年的超我会成为精神世界中的惩罚性代表（Freud,）。超我对自我的严厉批评和虐待性攻击可能会使青少年表现出自我毁灭式行为，例如自杀（GvionFachler,）。
生理变化和性成熟标志着童年期的终结。强烈的性欲望会激发青少年对自身无法预测、不可逆转且突如其来的变化的恐惧（Ammaniti,）。这些新异的感觉和冲动会引发青少年对自我和身体的异化及困惑。而这反过来又会导致身心分裂（psyche-bodysplit）——即对自我各个部分的拒绝。在青春晚期，青少年会面临新的困境。同一性问题（identity）（我是谁？）会被对自身变化的忧虑所取代（在我身上发生了什么？）（Flechner,)。这促进了自我和自我表征的转变，从而保证了同一性的长久稳定和统一。
青少年和自杀
萨缪尔·埃利希（ShmuelErlich）指出了两个影响青少年自杀意念和自杀行为的过程：第一，渴望回到与童年早期父母形象的共生关系，尤其是与母亲形象的共生关系中。第二，青春期的认知发展使得青少年开始了对生死问题的存在性思考。他们不仅在心理—智识层面考虑这些问题，还面临着与之有关的内在冲突：“独立vs依赖”和“发展vs退行”。一部分青少年想回归并融合到以前的共生关系中，然而，这种渴望回归又希望获得自主性的强烈矛盾若未经妥善处理，可能会导致他们将死亡视为融合愿望的象征性实现，从而出现自杀或自伤行为。
青春期爆发的心理冲突对于理解自杀的结构和心理动力学具有重要意义。弗里德曼等人（Friedman，）认为，青春期自我的任务是通过承认本能驱力（instinctualdrives）（自我倾向于与之结成一个无条件的联盟），尽可能迅速而充分地维护自己。自我的任务失败可能导致自杀成为“矛盾的替代品”（itsparadoxicalsubstitute）。在自杀的过程中，青少年似乎觉得身体脱离了自己，不再属于自己。因此，自杀就是对性欲性身体（sexualbody）的毁灭（Laufer,）。
青春期的死亡和谋杀幻想：自杀意念作为应对早期创伤的防御机制
温尼科特（Winnicott）曾言，青春期笼罩着一种杀死父母或其中一方的想法。潜意识中的谋杀幻想会转变成自杀意念和行为：
“青春期的潜意识幻想中存在着某一个人的死亡……在与青少年的心理治疗中……死亡和个人胜利伴随着成熟和成人的过程。这对父母和监护人来说很难。但于青少年自己而言，这也不是一个容易的过程。处于这一关键时期的他们可能羞于谋杀或争取属于成熟者的胜利。潜意识内容会外化为自杀冲动或自杀行为。”（Winnicott,,p.）
如布洛斯（Blos，）所述，青少年心理发展的主要动因是退行至与婴儿期客体的联结之中。这一过程让青少年得以体验、重组、处理和消解痛苦的童年经历。例如卡恩（Khan，）就曾提出，母亲未能履行其“防护屏障”（protectiveshield）的作用是婴儿产生“累积性创伤”（cumulativetrauma）的主要原因。防护屏障出现问题会导致婴儿在与母亲的自我-依赖性关系（ego-dependentbond）中遭受过度的刺激，引发累积性创伤。与母亲自身病理性因素所导致的（程度或数量上的）防护失效不同，这些问题是由于母亲糟糕的适应能力、调节能力、以及无法满足婴儿的需要。母亲自身的丧失体验和童年期经历使得她缺乏这些能力。有趣的是，卡恩强调，防护屏障出现问题带来的影响并不是创伤性的，而取决于它们的积累，以及在回忆中设想的创伤状态。由于青少年需要重新定义自我，累积性创伤将出现在青春期。温尼科特将这种创伤视为组织机制（organizationalmechanisms）的崩溃：
“患者在临床上表现出对崩溃的恐惧，这表明在自我无力应对外部环境中挫折的时候，早已发生了一次崩溃，此时依赖已成必然……这种早期的创伤将持续给患者造成威胁，直到他能够在分析师（母亲）的自我支持下，体验原始事件。”（,p.）
自杀表达了一种对先前早已出现的死亡的恐惧（例如婴儿因意外跌倒而体验到了威胁生命的恐惧感，或在过去经历了某种难以想象的创伤）（Winnicott,）。
温尼科特认为青少年在探索同一性的同时，也“加固了防御机制以防止被发现，也就是说在被发现之前先藏起来”(Winnicott,,p.)。鉴于青少年可能会固守甚至加强自我防御，以避免体验原始创伤带来的痛苦以及在他人面前表露这种痛苦，治疗关系将会复杂化。尤其当青少年使用自杀来防御被隐藏的痛苦时，处理治疗关系会更为困难。丹尼（Danny）的案例证明了温尼科特所提出的两个概念：“青春期谋杀”（adolescenceasmurder）和“对崩溃的恐惧”（fearofbreakdown）。
临床案例：丹尼
丹尼5岁的时候，我就认识他了。他被母亲带着走入我的治疗室。那时，他们家经历了两件悲剧性事件。丹尼3岁时，父亲在军队预备役服役时被杀；前来治疗的1年前，比他大15岁的哥哥，在服兵役的假期中自杀了。据母亲描述，他的哥哥在整个青春期都处于一种抑郁的状态，而父亲去世使得他的状况恶化。前夫的儿子，在她离开他父亲与丹尼的父亲在一起时，与她断绝了关系。那时他也处于青春期。
母亲十分担心丹尼也会抑郁。她向我讲述了事情的经过，提到她和丹尼在客厅发现被枪击而亡的哥哥（他使用的是军队配发的来复枪）。她当时立刻把已经昏昏欲睡的丹尼放到床上。第二天，她告诉丹尼发生了一场意外，哥哥去世了。丹尼没有问任何问题，她想知道他是否意识到发生了什么，又或者看到了什么。他是否能够理解自己看到的情况？她担心丹尼以后可能也会自杀。
我感觉丹尼既沮丧又焦虑。最初，对母亲和丹尼的治疗是二元的。共同经历危机使得她们之间形成了一种未分化的二元共生状态。她们几乎不谈论去世的哥哥。在治疗中，这位母亲告诉我她和另外两个儿子之间复杂的关系。谈及自杀身亡的儿子时，我能明显感觉到她的痛苦之中夹杂着强烈的愤怒，她愤怒于他的自杀，也对自己没能帮助他渡过父亲丧失和其他危机时刻而生气。尽管如此，她还是认同了他的感觉，即该死的不是父亲而是自己。如果她死了孩子们会生活得更好。她描述了自己对生活的热爱。她告诉我，在两段婚姻中，丈夫都承担了大部分的养育责任，让她能够追求个人发展和成就。考虑到这位母亲所经受的，我对她的力量，以及承担丹尼母亲角色的坚定印象深刻。
受文章篇幅所限，我现在将重点讨论丹尼拒绝了解或谈论他哥哥的问题，这在我们多年的治疗中普遍存在。母亲担心她提到哥哥的自杀会激起丹尼自杀的想法，或者加剧他对她的愤怒。尽管母亲越来越希望和丹尼谈论哥哥的死，但他不愿意面对这一现实。丹尼定期参与心理治疗。他很焦虑，但更多的是对隐藏的悲剧的恐惧。因此，他只好回避。然而从在学校以及与朋友们相处时的表现来看，丹尼似乎已经接纳了丧失，并找到了替代的男性榜样。14岁时丹尼要求恢复治疗。工作了一年半之后，他定期来一段时间。
我想重点讨论与本文主题相关的治疗阶段。作为一个青少年，丹尼十分在意父亲，渴望见到他，和他一起看家庭电影，并试图模仿他的动作。丹尼学父亲的声音，想象他在不同的社会情境中会如何表现，借此维持与父亲的联结。丹尼说，他们都喜欢超级英雄。他深情地回忆着父亲送给他的超级英雄人物和服装。他像我描述了自己与想象中的超级英雄交谈的场景，并说观看超级英雄的电影能让自己平静下来。当遇到一个认识父亲的人，丹尼就想通过他更多地了解父亲。
我明白这是丹尼重新与父亲建立联结的方式，我决定跟随他的步伐。我认为通过接纳丹尼内化父亲特征的一系列尝试，他有机会获得成长，与婴儿期的理想父亲形象分离并发展出自己的同一性。尽管如此，我发现自己感到焦虑，想确定这是否是正确的途径，又或者沿着这条路走会不会有危险。
在与丹尼工作的同时，我还治疗着一个与他有类似丧失经历的家庭——父亲和一个儿子在军队中服役时被杀了。虽然家人都认为他们是被杀身亡，但我认为儿子存在自杀的可能性，或者他的死亡在某种程度上是为了实现与父亲重新建立联结的愿望。在治疗丹尼的过程中，我也持这种看法。他当时正在思考“生命的意义”，并表示想要留下遗产，“成为大事物的一部分”。这表现为他对超级英雄的热切
